Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o przyznanie ulgi w spłacie zobowiązań (rozłożenie na raty/odroczenie/umorzenie)

 

 

 

Wniosek

o przyznanie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych

  I. PODSTAWA PRAWNA

ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2019r. poz. 900 z późn. zmianami)

ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. - o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2018r. poz. 362 z późn. zm.)

II. ORGAN PODATKOWY

 

1. Nazwa i adres organu podatkowego:

Burmistrz Miasta Krokowa, ul. Żarnowiecka 29, 84-110 Krokowa

 

III. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES

 

2. Nazwisko i imię / pełna nazwa

3. Nr tel.

 

4. NIP

5. PESEL

6. REGON

7. Województwo

8. Powiat


9. Gmina

10. Miejscowość

11. Kod poczt.

12. Poczta

13. Ulica

14. Nr domu

15. Nr lokalu

 IV. WNIOSEK (proszę postawić X w odpowiedniej kratce)

 

1. Zwracam się z prośbą o przyznanie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych w formie:


a. rozłożenia na raty:



proponowany termin płatności pierwszej raty (dzień-miesiąc-rok):
proponowana liczba rat:
proponowane okresy płatności (np.: miesięczne, kwartalne):


b. odroczenia do dnia:


c. umorzenia zaległości podatkowych wraz z odsetkami za zwłokę:



d. umorzenia odsetek za zwłokę:



e. umorzenia opłaty prolongacyjnej:



2. w podatku :


f.

3. w kwocie: 

4. dotyczące okresu: 

 

 V. UZASADNIENIE

Opisać okoliczności i przesłanki uzasadniające przyznania wnioskowanej ulgi oraz wskazać przyczyny braku możliwości uregulowania zobowiązania w terminie.

 

 

 

VI. INFORMACJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA PRZEPISÓW O POMOCY PUBLICZNEJ

 

 

 

VII. PRZEZNACZENIE POMOCY (dotyczy podatników prowadzących działalność gospodarczą)

 

 

 inna:

 

VIII. DANE OSÓB SOLIDARNIE ODPOWIADAJĄCYCH ZA TERMINOWE UREGULOWANIE
ZOBOWIĄZANIA

 

1.    nazwisko i imię:                                                                                                                                                        
adres:  

                                                                                                                                                   
2.    nazwisko i imię:                                                                                                                                                        
adres:

   

 

IX. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

 

 

 

X. DATA ZLOZENIA WNIOSKU